입   당   원   서

성 명	(한 자 : )	주민등록번호
주 소		전 화 번 호	이동전화
			자 택
직 업		이 메 일
본인은 서민포퓰리즘 15조 선언에 동의하며 혁명21 ( )시⸱도당 당원으로 가입하고자 입당원서를 제출합니다. 년 월 일 입당신청인 (서명 또는 날인: ) 혁명21 ( )시⸱도당 귀중